Formularz rejestracji na turnus

 

Szanowni Państwo,

Uprzejmie prosimy o rejestrację poprzez formularz. Po rejestracji otrzymacie Państwo automatyczne potwierdzenie rejestracji.

W przypadku kiedy dziecko jest po raz pierwszy na naszym turnusie poprosimy o szczegółowe informacje i odesłanie wywiadu na adres turnusy@cognitus,pl

 

Zgłoszenia

    (*) oznacza pola obowiązkowe, które muszą zostać wypełnione.

    Miejsce i termin (*)

    Dane uczestnika:

    Dane pacjenta:

    Imię (*)

    Nazwisko (*)

    Data urodzenia (*)

    Dane rodzica:

    Imię (*)

    Nazwisko (*)

    Telefon (*)

    Adres email (*)

    Dane do faktury (*)

    Nabywca (*)

    Adres (*)

    Płatnik (*)

    NIP płatnika (*)

    Adres płatnika (*)

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb udziału w turnusie i badania jakości po turnusie, oraz innych celów zgodnie z polityką prywatności. Wypełnienie obowiązku informacyjnego znajduje się na stronie Obowiązek informacyjny.

    Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o nowych szkoleniach, projektach oraz wydarzeniach

    W przypadku wzięcia udziału w turnusie wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku, utrwalonego podczas turnusu, zgodnie z zapisami Zgody na publikację wizerunku.