Formularz rejestracyjny

Szanowni Państwo,

Uprzejmie prosimy o rejestrację poprzez formularz. Po rejestracji otrzymacie Państwo automatyczne potwierdzenie rejestracji wraz z prośba o wypełnienie wywiadu dotyczącego potrzeb terapeutycznych dziecka.

W przypadku kiedy dziecko jest po raz pierwszy na naszym turnusie prosimy o szczegółowe informacje i odesłanie wywiadu na adres turnusy@cognitus,pl

 

formularz:

    (*) oznacza pola obowiązkowe, które muszą zostać wypełnione.

    Miejsce i termin (*)

    Dane uczestnika:



    Dane pacjenta:

    Imię (*)

    Nazwisko (*)

    Data urodzenia (*)

    PESEL (*)



    Dane rodzica:

    Imię (*)

    Nazwisko (*)

    Telefon (*)

    Adres email (*)

    Adres do korespondencji (*)

    Miejscowosc (*)

    Ulica (*)

    Mieszkanie nr

    Kod pocztowy (*)



    Dane do faktury (*)

    Nabywca (*)

    Adres (*)

    Płatnik (*)

    NIP płatnika (*)

    Adres płatnika (*)


    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb realizacji projektu i badania jakości po projekcie, oraz innych celów zgodnie z polityką prywatności. Wypełnienie obowiązku informacyjnego znajduje się na stronie Obowiązek informacyjny.

    Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o nowych szkoleniach, projektach oraz wydarzeniach

    Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku, w przypadku wzięcia udziału w projekcie, utrwalonego podczas projektu, zgodnie z zapisami Zgody na publikację wizerunku.